Entorse do Tornozelo

As torções do tornozelo correspondem a quase um terço das lesões relacionadas ao esporte e é uma das principais queixas de pacientes em pronto atendimentos. Quase todos já sofreram em algum momento da vida uma torção no tornozelo.

Em sua maioria os entorses do tornozelo são leves e pouco atrapalham as atividades embora sintomas como dor e edema sejam comuns. Embora exista lesão ligamentar em todo entorse do tornozelo, a gravidade desta lesão é variável, podendo ser desde uma distensão até mesmo uma lesão completa do ligamento.

Dentre os casos mais graves, 4 em cada 10 pacientes evoluem com queixas permanentes e frequentes.

Mas como diferenciar um caso de lesão ligamentar leve de uma lesão completa? Como diagnosticar um caso grave? O que isso influencia no tratamento? Essas são as dúvidas mais frequentes dos pacientes e que esse texto pretende ajudar a esclarecer.

Energia do trauma

A máxima das aulas de física de que toda ação tem uma reação de mesma intensidade, também vale para os traumas. Por exemplo, a energia envolvida em uma torção do tornozelo ao caminhar na calçada é diferente da que ocorre em uma partida de futebol que, por sua vez, é diferente da que ocorre em um acidente de motocicleta. Quanto mais energia envolvida no trauma, mais grave tende a ser a lesão.  A direção do movimento (posição do pé e direção da torção) também é importante e ajuda a entender as estruturas anatômicas lesadas. Como mais comumente o pé “vira” para dentro (fig.)- ou seja, ocorre um entorse no sentido medial – as estruturas laterais são as mais frequentemente acometidas (correspondendo aos ligamentos laterais do tornozelo, mais especificamente o ligamento fibulo talar anterior).

Sintomas

A dor e o inchaço são os principais sintomas e podem ocorrer na parte lateral ou medial do tornozelo. Essa localização tem relação direta com a lesão tanto em relação a estrutura anatômica afetada  quanto na gravidade, ou seja, quanto mais grave a lesão maiores serão os sintomas.

Após alguns meses, a dor tende a melhorar e posteriormente se observa redução do edema.  Eventualmente, nos casos mais graves, o inchaço dura até 3 meses (em intensidade menor que a inicial, podendo apresentar piora após as atividades físicas ou após permanecer em pé por tempo prolongado).

Uma minoria dos casos evolui com cronificação dos sintomas. Geralmente sensação de falseio ou instabilidade, dor leve e limitações para realizar as atividades diárias.

Avaliação

Nos casos agudos é importante avaliar se existem alterações associadas como fraturas, luxações, lesões tendíneas ou lesões da cartilagem articular. Nesse sentido, o exame clinico é fundamental pois nele são identificadas as estruturas potencialmente lesadas bem como a gravidade da lesão (através do inchaço, presença de hematoma). Na maioria dos casos uma avaliação clinica bem feita é suficiente para o diagnóstico correto, não necessitando de complementação por meio de exames. Para a avaliação dos casos mais graves bem como para afastar lesões associadas o médico pode solicitar exames complementares específicos : radiografias, tomografia ou ressonância magnética.

Nos casos crônicos a avaliação do especialista se torna ainda mais importante; diversos fatores com: o formato do e mecânica do pé (pés cavos – com a curva interna maior – têm maior chance recidiva e, portanto, cronificação), existência de lesões associadas não tratadas adequadamente e  desequilíbrios musculares devem ser analisados em conjunto, sendo fundamental associar exames complementares como radiografias e ressonância magnética.

Tratamento

Existe muita discussão a respeito do melhor tratamento das torções do tornozelo em especial nos casos de lesões ligamentares completas. Entretanto o  tratamento mais aceito atualmente, tanto nos casos agudos ou quanto nos crônicos, é conservador, ou seja, controle da dor, imobilização e reabilitação com fisioterapia. Muitos casos se tornam crônicos em consequência de um programa de reabilitação inadequado ou insuficiente. Por esse motivo, a reabilitação é um passo fundamental e deve envolver não só medidas para o controle da dor  mas também exercícios de equilíbrio e fortalecimento da musculatura a fim de trazer maior proteção ao tornozelo.

Cada uma das possíveis lesões associadas tem indicações especificas de tratamento.

As cirurgias estão indicadas para os casos de lesão crônica que não melhoraram com o tratamento conservador, mesmo quando realizado de maneira adequada. O especialista deve avaliar todos os fatores envolvidos (mecânica e anatomia do pé, lesões associadas) e corrigi-los em conjunto com o tratamento da lesão ligamentar.