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Raquitismo

Embora os ossos pareçam estruturas estáticas, o seu metabolismo é dinâmico intimamente ligado ao cálcio, fosfato e vitamina D.

Raquitismo é uma doença que envolve tanto o metabolismo ósseo, quanto os níveis de cálcio, fósforo e vitamina D.  Ocorre devido a mineralização inadequada na cartilagem de crescimento associada a baixas taxas de fosfato.

Os níveis insuficientes de vitamina D e cálcio levam a disfunção do metabolismo ósseo que, por sua vez, gera deformidades nos membros inferiores e fragilidade óssea, sendo esses últimos os principais motivos de procura ao pediatra ou ortopedista.

Vitamina D

A vitamina D auxilia na absorção de cálcio pelo intestino e pelos rins.

Com as mudanças de comportamento da nossa sociedade e a menor exposição aos raios ultravioletas, os níveis dessa vitamina no sangue estão abaixo do normal em mais indivíduos do que prevíamos. Desta forma, suplementos de tornaram uma maneira comum de adquirir a vitamina D.

Cálcio

O cálcio participa não só do metabolismo ósseo, mas também do metabolismo dos músculos e do sistema nervoso.

A absorção no intestino ocorre com ajuda da vitamina D, o cálcio então é armazenado nos ossos e excretado pelos rins. Se houver redução dos níveis no sangue, o intestino é estimulado a aumentar a absorção, o organismo diminui a quantidade de cálcio armazenado nos ossos (em outras palavras, os ossos “perdem” cálcio) e os rins começam a trabalhar para excretar menos cálcio. Uma dieta rica em cálcio é fundamental, portanto, para manter os ossos fortes. Leite e derivados são a principal fonte de cálcio na dieta humana.

Diagnóstico 

diagnóstico de raquitismo é complexo do ponto de vista laboratorial mas segue a lógica de todos esses metabolismos explicados anteriormente.

São avaliados, em conjunto, exames de sangue que incluem: cálcio, fosfato, vitamina D, fosfatase alcalina e hormônio paratireoidiano (PTH); bem como radiografias (em que podemos ver alargamento da cartilagem de crescimento e sinais de ossificação irregular na metáfise dos ossos) e, mais importante, os sinais clínicos de fraqueza, irritabilidade e deformidades ósseas (membros inferiores, coluna e costelas).

Como ocorrem as deformidades nos ossos?

Crianças e adolescentes possuem uma central reguladora de crescimento em seus ossos, chamada de cartilagem de crescimentoNo raquitismo o processo de formação de osso pelas cartilagens de crescimento é anormal. As células responsáveis por produzir o osso geram calcificações irregulares que, por sua vez, dão origem a ossos mais frágeis. Com o passar do tempo, esse osso fragilizado, sob o peso da criança, vai se deformando.

Tais deformidades são variadas:

  • Membros inferiores valgos – quando os joelhos se aproximam e os tornozelos se afastam.}
  • Membros inferiores varos – quando os joelhos se afastam e os tornozelos se aproximam.
  • Combinação de ambos – deformidades em “ventania”.

Estes ossos frágeis também podem sofrer fraturas e nesses casos o tratamento é especifico para cada fratura.

Tratamento

Embora muitos pais se preocupem mais com as deformidades (afinal, foram elas o motivo de procura dos serviços de saúde), o tratamento do raquitismo em si é a etapa mais importante da terapia.

Em geral, os pediatras indicam reposição de vitamina D e cálcio juntamente com adequação da dieta.

Uma vez tratado o raquitismo, deformidades mais leves passam por um processo de remodelamento natural do osso e são corrigidas. Deformidades maiores necessitam de tratamento ortopédico especifico, muitas vezes cirúrgico.

O raquitismo é uma doença evitável e sua prevenção é o melhor tratamento. Na menor suspeita é fundamental procurar o pediatra e o ortopedista para investigação adequada.

Epifisiolistese: O que é e como se trata?

A epifisiolistese acomete o quadril de adolescentes (a média de idade é de 12 anos para meninas e 13,5 anos para meninos).

Uma parte do fêmur (cabeça) “escorrega” causando um desvio na cartilagem de crescimento que, por ser uma estrutura delicada, não suporta o peso corporal e leva a deformidade no quadril.

Embora a causa exata seja desconhecida. Sabe-se que a epifisiolistese é mais comum nos meninos, negros e principalmente nos obesos, bem como em crianças com doenças endocrinológicas e doenças renais.

Quais são os sintomas?

O sintoma mais comum é a dor prolongada no quadril (duração de meses a anos). Mais raramente as queixas podem se assemelhar as de um caso de fratura: dor aguda e forte. Com a evolução da doença notamos encurtamento e rotação da perna acometida (o pé passa a apontar para o lado) associados a limitação da mobilidade da articulação.

Em metade dos casos os dois lados do quadril apresentam sintomas, normalmente iniciados com até 1 ano de intervalo de início.

A dor pode ser referida no joelho.

Costuma-se classificar a epifisiolistese clinicamente em:

  • Instável: paciente não consegue apoiar a perna acometida (mesmo com muletas)
  • Estável: paciente consegue apoiar a perna acometida

Como fazer o diagnóstico?

Nos casos de adolescentes com queixa de dor no quadril ou no joelho deve-se suspeitar de epifisiolistese. Muitas vezes tanto o diagnóstico quanto o tratamento são atrasados porque essa possibilidade simplesmente não foi considerada, aumentando consequentemente o risco de complicações.

A investigação é inicialmente clinica com a avaliação dos sintomas e do exame físico sendo então complementada com exames de imagem.

O principal exame usado no diagnóstico do escorregamento da cabeça do fêmur é a radiografia. Na qual avalia-se o quadril de frente e em perfil. Na maioria dos casos a radiografia é o suficiente para confirmar a epifisiolistese e planejar o tratamento. Apenas em casos muito específicos solicita-se tomografia ou ressonância magnética como exame complementar.

Como é o tratamento da epifisiolistese?

O principal objetivo do tratamento é evitar a evolução do escorregamento e a piora da deformidade. Quando realizado logo no inicio dos sintomas e com mínimo desvio as chances de boa evolução são maiores.

  • Fixação: chamada de fixação “in situ”, ou seja, na posição que está.
  • Osteotomias: em casos com deformidade grave existe a indicação de corrigir o formato do quadril através de cortes cirúrgicos no quadril (osteotomias).
  • Fixação do quadril do outro lado: quando há risco elevado de escorregamento do lado contra lateral (como em crianças muito novas ou que tenham doenças endocrinológicas).

Quais são as complicações?

As principais complicações são a necrose e a condrólise. Ambas podem ocorrer nos escorregamentos graves e agudos. Podem levar a degeneração do quadril provocando dor com o passar do tempo.

Consideração final:

A epifisiolistese é a doença ortopédica mais comum do quadril do adolescente. Pode ser muito limitante e, por isso, deve ser sempre investigada nos casos de dor no quadril e joelho sendo indicado tratamento o mais precoce possível nos casos com diagnóstico confirmado.