Cerca de 10% das pessoas terão dor no calcanhar por fascite plantar em algum momento da vida. A queixa concentra-se entre 40 e 60 anos, aparece com mais frequência em quem tem sobrepeso e em quem trabalha muitas horas em pé, e é uma das lesões mais comuns em corredores. Também é a dor de pé que mais chega ao consultório com um diagnóstico errado colado nela: o esporão.
A fáscia plantar é uma faixa espessa de colágeno na sola do pé, com consistência que lembra a de um ligamento ou de um tendão. Ela liga o calcâneo à região dos dedos e funciona como um cabo tensionado.
Toda vez que você apoia o peso, essa faixa é tracionada. É trabalho mecânico, repetido milhares de vezes por dia. Quando a carga sobre a fáscia passa do que aquele tecido suporta, ele reage, dói e perde qualidade.
Isso explica o sintoma que quase todo paciente descreve igual: a dor dos primeiros passos.
A dor fica embaixo do calcanhar, mais concentrada na parte interna, e tem um comportamento característico.
Ela é pior nos primeiros passos da manhã, ao sair da cama. Melhora depois de alguns minutos caminhando. Volta quando você levanta depois de ficar muito tempo sentado. E costuma piorar de novo no fim do dia, se o dia teve muito tempo em pé.
Esse padrão acontece porque a fáscia acomoda em posição encurtada durante o repouso. O primeiro apoio a estica de uma vez.
Dor no calcanhar que não segue esse comportamento merece outra investigação. Volto a isso adiante.
O sufixo -ite indica inflamação. Foi assim que a condição foi batizada e é assim que ela continua sendo buscada, então mantenho o termo aqui.
Só que o que se encontra no tecido não é uma inflamação aguda como a de uma infecção ou de uma entorse. A evidência aponta alterações degenerativas na fáscia, o que levou parte da literatura a adotar os termos fasciose ou fasciopatia plantar.
Isso não é preciosismo de nomenclatura. Muda a expectativa de prazo. Inflamação aguda responde rápido. Tecido degenerado precisa ser recuperado, e recuperação de tecido leva semanas a meses. É a razão pela qual nenhuma medicação e nenhuma técnica resolve fascite plantar de uma hora para outra.
Esse é o erro mais comum do paciente com fascite: procurar o tratamento que elimina a dor rápido. Ele não existe. O que existe é um tratamento que funciona e demora, e é justamente a demora que faz muita gente abandonar antes de melhorar.
O esporão de calcâneo é uma espícula de osso que se forma exatamente onde a fáscia traciona o periósteo. Ele é consequência dessa tração, não a origem da dor.
Os números ajudam a entender. Cerca de metade dos pacientes com fascite plantar tem esporão, e o esporão não é a causa do quadro. Em uma série de mil radiografias, apenas 5,2% das pessoas com esporão apresentavam sintomas de fascite plantar.
Ou seja: muita gente tem esporão e nunca sentiu dor no calcanhar. O osso aparece no exame, chama atenção, e desvia o tratamento para o lugar errado. Retirar o esporão não trata fascite plantar.
A exceção é quando existe outro problema que produziu aquele osso. Aí a investigação muda de rumo, e é disso que trata o próximo tópico.
Este é o ponto que mais muda o resultado do tratamento e o que mais se pula na avaliação.
Na maior parte dos casos, a fascite não é um evento isolado da fáscia. Ela é a consequência de algo que está sobrecarregando aquele tecido. Enquanto essa causa continuar operando, o tratamento local vai aliviar e a dor vai voltar.
O que procuro na avaliação:
Existe fascite plantar primária, sem causa a montante. É o caso comum em corredores, onde o volume de treino explica a sobrecarga sozinho. Mas assumir que todo caso é primário é o caminho mais curto para tratar seis meses sem sair do lugar.
A ressalva honesta: o encurtamento de gastrocnêmio tem sustentação sólida na literatura. A contribuição do tibial posterior e do padrão de marcha é menos estudada como causa direta de fascite. É a minha leitura clínica do que encontro no exame, e é o que orienta a minha conduta.
Nem toda dor no calcanhar vem da fáscia, e alguns diagnósticos alternativos têm urgência que a fascite não tem.
O tratamento tem dois eixos que correm ao mesmo tempo. Um controla o sintoma. O outro recupera o tecido e corrige a causa. Só o primeiro é o motivo pelo qual a dor volta.
É a base, e tem a melhor evidência disponível. Em ensaio randomizado com pacientes que tinham fascite crônica havia mais de dez meses, o protocolo de alongamento específico da fáscia plantar superou o alongamento do tendão de Aquiles em oito semanas, com o benefício mantido em dois anos de seguimento.
A diretriz atual acrescenta terapia manual, alongamento da panturrilha, fortalecimento e reeducação neuromuscular.
Alongamento específico não é alongar o pé de qualquer jeito. A técnica importa, e é por isso que a fisioterapia orientada funciona melhor que a tentativa isolada em casa.
A palmilha eleva um pouco o calcanhar. Menos altura entre o calcâneo e o antepé significa menos tensão na fáscia, e menos tensão significa menos dor ao andar.
Ela alivia. Não resolve. A diretriz coloca a órtese exatamente nesse lugar: modelos pré-fabricados, sob medida ou moldáveis redistribuem carga e oferecem alívio no médio prazo, entre 7 e 12 semanas, e funcionam melhor considerados ao lado de outros recursos.
Vale a mesma lógica para calçado de solado firme e para calcanheira. São recursos de alívio enquanto o tratamento de fato acontece.
Parte dos pacientes sente pouco ou nenhum alívio com palmilha. Isso não significa que o diagnóstico esteja errado nem que o tratamento vá falhar.
Existe medicação para controlar o sintoma durante o processo, e a prescrição é individual, feita na consulta. Ela não substitui o alongamento nem corrige a causa. Serve para você conseguir tolerar a fase inicial e manter a reabilitação em pé.
Eu não faço infiltração local de corticoide na fáscia plantar.
O motivo é a relação entre o que se ganha e o que se arrisca. O ganho é real, porém curto: os ensaios controlados mostram redução significativa da dor, mas o efeito dura de 4 a 12 semanas. O risco inclui ruptura da fáscia plantar, infecção, lesão de nervo periférico, alteração de pigmentação da pele e atrofia do coxim gorduroso.
Ruptura da fáscia e atrofia do coxim são complicações que produzem um problema mais difícil de tratar do que a fascite que se pretendia resolver. Preferimos atravessar algumas semanas de dor com o tratamento correndo do que trocar uma dor tratável por uma sequela.
Opção para quem já fez o tratamento conservador de forma adequada, por tempo suficiente, e não melhorou. Não é porta de entrada.
A evidência é favorável mas irregular. A meta-análise de ondas de choque de alta energia recomenda o método após falha do tratamento conservador tradicional e antes da intervenção cirúrgica. Por outro lado, revisões apontam que limitações metodológicas dos estudos tornam parte dessa evidência questionável.
Exceção. Reservada a casos que não responderam a um tratamento conservador bem conduzido e prolongado, e depois de a causa a montante ter sido identificada e tratada.
Semanas a meses, e não há como encurtar isso de forma honesta.
A ideia de que fascite plantar passa sozinha em torno de um ano vem de uma leitura otimista dos dados antigos. O seguimento longo não sustenta esse otimismo. Cerca de metade dos pacientes encaminhados a serviço especializado ainda relatava dor dez anos depois, e 40% dos pacientes de um ensaio randomizado seguiam sintomáticos dois anos após o tratamento.
Não é motivo para desânimo. É motivo para começar o tratamento certo cedo, em vez de esperar passar.
Dor no calcanhar que dura mais de três a quatro semanas merece avaliação, principalmente se você já tentou alongar por conta e não mudou nada.
Procure antes disso se a dor não melhora ao caminhar, se piora de forma progressiva, se apareceu depois de aumento súbito de treino, se há dor em outras inserções de tendão pelo corpo, ou se a dor é de criança ou adolescente.
O objetivo da consulta não é confirmar que é fascite plantar. É descobrir o que está sobrecarregando a sua fáscia.
É a condição que acomete a fáscia plantar, uma faixa de colágeno na sola do pé que liga o calcâneo à região dos dedos. Ela é tracionada a cada passo. Quando a carga supera o que o tecido suporta, surge dor no calcanhar, tipicamente nos primeiros passos da manhã. Apesar do nome, a alteração encontrada no tecido é mais degenerativa do que inflamatória.
Sobrecarga da fáscia. Na maioria dos casos essa sobrecarga vem de outro fator: encurtamento da musculatura da panturrilha, padrão de marcha com apoio na ponta do pé, insuficiência do tendão tibial posterior. Em corredores, o volume de treino explica a sobrecarga sozinho. Sobrepeso e ocupações com muitas horas em pé aumentam o risco. O esporão de calcâneo não é a causa.
Alongamento específico da fáscia plantar e da panturrilha é a base, com fisioterapia orientada, fortalecimento e correção do que está sobrecarregando o tecido. Medicação para o sintoma, quando indicada em consulta, apoia a fase inicial. Ondas de choque entram nos casos que não responderam ao conservador. Cirurgia é exceção.
Elevação discreta do calcanhar, seja com palmilha, calcanheira ou calçado apropriado, reduz a tensão sobre a fáscia e diminui o desconforto ao andar. Calçado de solado firme ajuda. Alongar antes de dar os primeiros passos da manhã, ainda sentado na cama, costuma reduzir a dor inicial. Tudo isso alivia sintoma. Nada disso substitui o tratamento.
Depende do que a avaliação encontrar e de como a dor se comporta na carga. Manter o mesmo volume de treino que produziu a sobrecarga tende a perpetuar o quadro. Parar tudo também não é o objetivo, já que a recuperação do tecido depende de carga controlada. O ajuste é individual e faz parte da conduta.
A que promove elevação do calcâneo, porque é isso que reduz a tensão na fáscia. Calçados com solado firme cumprem função parecida. Modelos pré-fabricados e sob medida mostram resultado semelhante nos estudos, com alívio no médio prazo. Parte dos pacientes sente pouco alívio com palmilha, e isso é esperado. A palmilha é recurso de alívio, não tratamento da causa.
Dr. Bruno Massa
Médico ortopedista. CRM-SP 122617 · RQE 149460
Ortopedia pediátrica, pé e tornozelo do adulto e medicina esportiva. São Paulo, SP.
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