Pé Torto Congênito: Diagnóstico e Método de Ponseti

O pé torto congênito é uma deformidade que acomete 1 a 2 a cada 1.000 nascidos vivos. Caracteriza-se por uma deformidade em cavo, varo, aduto e equino rígido – o pé aponta para baixo e para dentro, e não cede à correção com a mão – já ao nascimento. Cerca de metade dos casos acomete os dois pés.

O diagnóstico costuma chegar antes do parto. No ultrassom morfológico, entre a 13ª e a 23ª semana, o médico consegue ver o pé numa posição que não deveria estar: planta do pé alinhada no mesmo plano da tíbia e da fíbula. A partir daí a família passa meses com uma informação pela metade e nenhuma explicação do que vem depois.

Essa página existe para preencher esse intervalo.

O ultrassom vê a posição. Não vê a rigidez.

É a limitação central do exame na gestação, e é ela que explica por que nem todo laudo se confirma. Entre 10% e 20% dos casos apontados antes do nascimento não são pé torto congênito. Uma parte é deformidade postural – o pé se acomodou numa posição apertada dentro do útero e vai se resolver com o crescimento.

A diferença entre uma coisa e outra não está na aparência. Está em o pé ceder ou não quando alguém tenta corrigi-lo com a mão. Isso só se avalia com a criança no colo, depois do nascimento.

Por isso o exame do recém-nascido decide, e o laudo da gestação orienta.

O que separa pé torto de alteração postural

Rigidez. O pé torto congênito resiste à correção manual: você tenta trazer o pé para a posição normal e ele não vai.

Alterações posturais cedem, e melhoram sozinhas com o desenvolvimento da criança. O pé torto congênito não melhora sozinho, e não há posição, massagem ou espera que corrija a deformidade. Ele precisa de tratamento, e o tratamento tem hora para começar.

Existem ainda os casos em que o pé torto vem associado a outras condições: síndromes genéticas, artrogripose, alterações neurológicas. São pés que se comportam de maneira diferente e exigem outro nível de acompanhamento. Também neles o tratamento começa do mesmo jeito.

O método de Ponseti

Até os anos 90, a correção era cirúrgica, com liberações extensas de partes moles. O acompanhamento a longo prazo desses pacientes mostrou o preço: fibrose, rigidez articular, fraqueza muscular, dor na vida adulta. O padrão mudou.

Hoje o tratamento é conservador e é o mesmo no mundo inteiro. Manipulação semanal seguida de gesso, refeita a cada troca, corrigindo os componentes da deformidade numa sequência definida. Costumam ser necessários quatro a seis gessos.

Uso gesso convencional. Ele permite moldar o pé com precisão durante a aplicação, e moldar é onde a técnica acontece, o gesso sintético não oferece isso. A consequência prática para a família é que o gesso não pode ser molhado. Só se molha no dia de retirar.

A tenotomia

Na maioria dos casos, ao final da sequência de gessos o tendão calcâneo continua curto e impede o pé de dorsifletir. A correção é uma secção percutânea desse tendão. As séries publicadas mostram necessidade em algo entre 70% e 90% dos pés.

Faço no centro cirúrgico, com sedação e anestesia local.

O que os pais veem: praticamente nada. O ponto de entrada é mínimo e fica coberto pelo gesso final, que permanece cerca de três semanas. Uma pequena mancha de sangue no gesso pode aparecer e não é sinal de problema. Na retirada, há uma marca discreta, que costuma deixar cicatriz sutil.

O tendão se regenera com o comprimento corrigido. Não é uma cirurgia de reconstrução, é o último passo da correção.

A órtese é onde o tratamento se ganha ou se perde

Corrigido o pé, ele tende a voltar. A órtese de abdução – dois sapatos ligados por uma barra – é o que impede isso enquanto a criança cresce.

Nos primeiros três meses, uso integral: sai para o banho, para trocar fralda, para cuidar da pele, e volta. Depois disso, cerca de 14 horas por dia até os 4 anos de idade. Há serviços que mantêm apenas o uso noturno até os 5 anos, e a evidência não fecha qual esquema é superior – o que ela mostra com clareza é que interromper cedo custa caro. Trabalho com carga maior e período um pouco mais curto, e ajusto o desmame caso a caso, conforme a resposta do pé e o momento em que a correção terminou.

Esta é a parte que a literatura mede com clareza incômoda. Entre um terço e dois terços das famílias interrompem o uso antes da hora, e quem interrompe tem risco de recidiva multiplicado por cinco a dezessete vezes. Numa coorte com seguimento de cinco a dez anos, a recidiva foi de 55% entre os que abandonaram a órtese e 5% entre os que mantiveram.

Nenhuma outra variável do tratamento pesa tanto. Nem a gravidade inicial, nem o número de gessos.

Falo disso em toda consulta, e não por formalidade. A órtese incomoda, atravessa noites ruins, e a criança já está com o pé bonito e é exatamente aí que ela é abandonada.

Quando a deformidade volta

Recidiva não significa que o tratamento falhou. Significa que aquele pé precisa ser reavaliado para se entender qual componente voltou.

Quando é a deformidade como um todo, se retoma a sequência de gessos, e às vezes é preciso repetir a tenotomia. Quando o que aparece é supinação dinâmica – o pé roda para dentro quando a criança levanta o pé para dar o passo, por desequilíbrio entre o tibial anterior e os fibulares – a correção é a transferência do tendão tibial anterior.

Essa transferência tem hora. Feita antes dos 2 anos e meio, a chance de nova recidiva chega perto de 50%; depois dessa idade, cai para cerca de 13%. Quando eu digo a uma família que vamos esperar, é isso que está por trás.

Chegar tarde não é chegar tarde demais

Começar nas primeiras semanas de vida é melhor: o pé responde mais rápido, com menos gessos. Essa janela é real.

O que não é verdade é que ela se feche. O limite superior de idade para o método de Ponseti não está estabelecido na literatura, e o método já foi aplicado com bons resultados em crianças que chegaram tarde e até em pés já operados. Criança de oito meses, de dois anos, criança que iniciou tratamento em outro serviço e parou, todas têm caminho.

A consulta ainda na gestação

Atendo famílias antes do parto, com o laudo do ultrassom na mão.

Essa consulta não trata nada. Ela existe porque o diagnóstico chega junto com ansiedade, e porque uma parte grande do que se lê na internet sobre pé torto é assustadora e desatualizada.

O que fazemos ali: explicar o que o exame mostra e o que ele não mostra, descrever o caminho do tratamento, dizer quando começa, e responder às perguntas que a família tem. Acolher os pais faz parte do tratamento tanto quanto o gesso. Uma família que entende o porquê de cada etapa é uma família que não abandona a órtese no sexto mês.

O objetivo do tratamento

Um pé plantígrado, indolor, que calça sapato comum e permite correr, pular e praticar esporte.

É o que a maioria das crianças tratadas alcança, e é o que o acompanhamento de longo prazo desses pacientes até a vida adulta sustenta. Alguns pés respondem melhor que outros. A gravidade inicial, a adesão à órtese e a presença de condições associadas mudam o percurso. Isso se discute caso a caso, com o pé da sua criança na frente.

Agende uma consulta: atendimento em São Paulo, incluindo orientação pré-natal para famílias com diagnóstico no ultrassom.

Dr. Bruno Massa
Médico ortopedista — CRM-SP 122617 · RQE 149460
Ortopedia pediátrica, pé e tornozelo, medicina esportiva — São Paulo

Referências

1. Ponseti IV. Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment. Oxford University Press.
2. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia — Revista Brasileira de Ortopedia. Conceitos atuais no tratamento do pé torto congênito.
3. American Academy of Pediatrics. Clubfoot treatment with the Ponseti method.
4. Zionts LE, et al. Bracing in clubfoot: do we know enough? J Child Orthop.
5. American Journal of Obstetrics & Gynecology. Congenital talipes equinovarus (clubfoot): diagnóstico pré-natal e acurácia.
6. Masrouha KZ, Morcuende JA. Recurrence after tibialis anterior tendon transfer in clubfoot. J Pediatr Orthop.